En av West Atlantics CRJ-200-PF har havererat i svenska fjällen

Verkar komma från polisen

http://www.aftonbladet.se/nyheter/article22057289.ab

 

Då är det alltså polisen som svamlar. Tvärdykning rätt ner i backen låter stabilisatorstall i mina öron. Nedisning?

 

Eller spinn.

Som det verkar av rapporterna hittills har flygplanet inte brutits sönder i luften.

 

Ja hahah. Ja blev mörkrädd när jag läste om just den grejen.

 

Haverikommisionen har publicerat en statusrapport. De säger ingenting om orsaken till olyckan, men av informationen kan man dra en del egna slutsatser.

Haveriförloppet började med en svordom från kaptenen, en halv sekund senare kopplade autopiloten ur. En sekund före svordomen börjar några parametrar i färdskrivaren visa orimliga värden, bland dem attityden i tippled.

Under 25-30 sekunder ökade den registrerade attityden från i princip 0 till 85° nos-upp. Haverikommisionen har rekonstruerat den sannolika verkliga attityden med hjälp av andra, rimliga, parametrar från färdskrivaren och den minskade under samma tid från 0 till 40° nos-ned. Höjdrodertrimmen har också körts manuellt till nos-ned läge, vertikalaccelerationen var under flera sekunder negativ -- ned till -1g och den indikerade hastigheten ökade till 500 knop.

Det är nästan ofrånkomligt att dra slutsatsen (även om inte haverikommisionen gör det) att attitydinformationen blivit fel och piloterna försökt häva vad de trott var en okontrollerad stigning och istället dykt ned i marken. Flygningen skedde under mörker och i fjällterräng så det fanns antagligen inga visuella referenser.

 

En fundering (utöver det som tas upp direkt i rapporten), skulle elektroniska inlygningskort med röd lågintensiv nattdisplay (eller inflygningskort och röd svag nattbelysning) i kombination med procedurer som eliminerar användandet av lampor som förstör ögonens mörkeranpassning vara något som kan hjälpa ofta nog för att vara värt att tänka på?

 

Tre attitydindikatorer varav en visar fel och ändå går det helt åt helvete

Man säger att man ska lita på instrumenten men här borde kaptenen litat mer på sin mage och gjort en cross-check men samtidigt är det lätt att sitta här i sin stillastående kontorsstol och ha kritiska tankar

 

Träning, träning, träning. Det måste tränas mer på såna här situationer. Det verkar vara ett helt flygbart flygplan som man störtdök rätt ner i marken med. Galet och något att ta tag i för branschen.

Man kanske själv hade gjort likadant, vad vet jag...

 

Jag kan förstå kaptenens reaktion. Han reagerade rätt utifrån det instrument han avläste. Han hade ingen anledning att tvivla på instrumentet då indikationen om att något var konstigt maskerades. Problemet är ju bristande (i många fall avsaknad av) kommunikation.

 

Den här typen av scenarion övar man ständigt i instrumentflygning och kallas partial panel. Det hade säkerligen kunnat hända vem som helst av oss men det är inget omöjligt scenario. Kommunikationen borde löst problemet.

 

Njae... om jag fattat rapporten rätt så stegrades visningen på horisonten med 6 grader per sekund, återigen, så här med facit i hand i min bekväma kontorsstol så borde han insett att något måste vara fel på instrumentet iom. att en sådan stegring borde känts väldigt markant, fysiskt.

 

Sant, fast samtidigt satt de och briefade inflygning. Han kanske tittade upp och såg att den var 15 grader nos upp och reagerade instinktivt på det, alltså utan att reagera på hur snabbt ökningen skedde (eftersom han inte tittat på instrumentet kontinueligt)? Jag håller med om att nej, de borde inte gått på den här niten, men jag tycker ändå att det stora felet verkar vara just kommunikationen.

Nu har jag ju verkligen inte mycket erfarenhet så jag har ju egentligen inte så mycket att komma med, men jag tänker mig lite som när jag fick öva ovanliga attityder med huva (Kallar man dumstruten för IMC-simulering för huva på svenska?). Man tittar ned i knät, instruktören lägger planet i konstigt läge (efter lite "förvillande" manövrer) och så får man titta upp på instrumenten. Åtminstone jag reagerar så att jag snabbt fäster ögonen på attitydindikatorn och agerar utefter vad den visar mig. Det är klart, har man flera och tränar på det så kanske man kan öva in att snabbt korsreferera den också (eller göra det verbalt). Men jag tänker att det kan vara ett liknande "oh shit"-ögonblick om man sitter i mörker och briefar inflygning och sedan tittar upp och ser att instrumentet indikerar farlig attityd. Jag var ju ändå beredd på vad som skulle hända, den lyxen hade ju inte besättningen i det här fallet.

 

Det är som alltid, det finns flera orsaker till att det hände. Swiss cheese model, för en gångs skull så var alla felen i linje. Man kan också under hur det var med tjänstgöringstider, stress på jobbet, stress i privatlivet, och så vidare. Allt sånt spelar roll.

 

En hel del av detta står i utredningsrapporten. Tjänstgöringstiderna var ok, t.ex. Däremot gick det inte att ta reda på hur mycket piloterna hade sovit dygnet innan. Rapporten är väl värd att läsas i sin helhet.