Smolensk II

Nu har ryska haverikommisionen släppt den slutliga rapporten. Finns att ladda ner från deras hemida (längst ner finns en bittorrent fil)

http://www.mak.ru/english/o_mak.html

Ur flyg perspektiv så gjorde besättningen grava fel, och det är svårt att förstå att professionella piloter kunde ignorera basala flysäkerhetsprinciper som idag lärs ut redan på PPL nivå. Ur ett mänskligt perspektiv så framkommer att piloterna var under mkt stora psykologiska påfrestningar, vilket troligen "tvingade" de till det som skedde...Tragiskt oavsett, och som vid alla sådana olyckor, en helt "onödig" sådan...

 

För oss som inte hinner/orkar/kan ladda ner filen; vilka är dom basala principerna som man missat?

 

Enkellt och kort det viktigaste.

Beslutshöjd 100m,fortsätter neråt med dubbel sjunkhastighet,utan sikt trotts "pull up"varningar till 60m................

Utan laddningar.

10:40:38,7 - 10:40:39,9 ATC: 2 on course, on glideslope
10:40:39,4 - 10:40:42,0 TAWS: TERRAIN AHEAD, TERRAIN AHEAD.
10:40:41,3 - 10:40:42,6 U: 100 meters.
10:40:42,6 - 10:40:42,7 Nav: 100.
10:40:42,6 - 10:40:44,1 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:40:44,5 - 10:40:46,1 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:40:46,6 - 10:40:49,2 TAWS: TERRAIN AHEAD, TERRAIN AHEAD.
10:40:48,7 - 10:40:49,4 Nav: 100.
10:40:49,2 - 10:40:49,6 (FO): Normal.
10:40:49,6 - 10:40:50,1 Nav: 90.
10:40:49,8 - 10:40:51,3 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:40:50,0 - 10:40:51,3 Nav: 80.
10:40:50,5 - 10:40:51,2 FO: Go around.
10:40:51,5 - 10:40:58,0 Sound. f= 400Hz. Decision Height.
10:40:51,7 - 10:40:53,4 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:40:51,8 - 10:40:52,4 Nav: 60.
10:40:52,3 - 10:40:53,1 Nav: 50.
10:40:52,5 - 10:40:53,4 ATC: Horizon 101.
10:40:53,0 - 10:40:53,6 Nav: 40.
10:40:53,7 - 10:40:55,5 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:40:54,5 - 10:40:55,2 Nav: 30
10:40:54,7 - 10:40:56,4 ATC: Height control, horizon.
10:40:55,2 - 10:40:56,0 Nav: 20.
10:40:56,0 - 10:40:58,2 Sound. f=400 Hz. Autopilot disconnect.
10:40:56,0 - 10:40:58,1 Sound. f=800 Hz. BPRM aka "LMM"
10:40:56,6 - 10:40:57,7 Sound. f=400 Hz. Autothrottle disconnect.
10:40:56,6 - 10:40:58,2 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:40:58,6 - 10:41:00,2 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:40:59,3 - 10:41:04,6 Sound of the collision with obstacles.
10:41:00,3 - 10:41:01,4 FO: "Kurwa mać!" "mother wh..e"
10:41:00,5 - 10:41:01,8 TAWS: PULL UP; PULL UP.
10:41:02,0 - 10:41:03,4 ATC: Go around!
10:41:02,7 - 10:41:04,6 U: scream, "kurwaaaaaa...
10:41:05,4 End of the transcript.



/TOC

 

För de som orkar ladda ner pdf filen (184 sidor...), så finns det en hel intressanta fakta/diskussioner om flygpsykologi, och man får en ganska (skrämmande) bild av vad som hände, vilket inte lika tydligt framgår av de sista 2 minuternas transcript.

 

Intressant läsning!

Mina intryck, som total amatör när det gäller IMC och stora flygplan:

Det känns som att utredningen klankar ner en del på de Polens rutiner för utbildning, och uppföljning av piloternas kompetens, rent allmänt.

Angående olycksförloppet tyckte jag det var intressant att de började inflygningen för högt, och var tvungna att sjunka snabbare än normalt (ca 1500 fpm!). Uppenbarligen fick de lite overshoot i sin kompensering, för platsen de till slut kraschade på ligger många meter _under_ landningsbanans elevation. De borde t.o.m kunnat se på höjdmätaren att de var under tröskeln. Men de visste ju att sikten var kass, så de räknade antagligen inte med att se landningsbanan förän i absolut sista sekund. Tydligen sjönk de med 1500 fpm hela vägen till dess att de påbörjade en go-around (troligtvis när de såg träden).

(Skrev ovanstående innan jag läst följande: )

Navigatören justerade om PICens (Pilot In Command) barometriska höjdmätare till 1013hPa, när den borde ha varit inställd på 993hPa! Detta gjorde han strax innan kollisionen. Detta gjorde att PICens höjdmätare visade alldeles för högt. En total amatör som jag tänker sig att kaptenen kanske tänkte ungefär såhär:

"Jag vet att vi gör en approach mot en flygplats i strid med alla bestämmelser. Jag vet att terrängvarningssystemet kommer att varna innan vi ser flygplatsen. Jag vet att vi kommer att behöva gå lägre än 100m innan vi ser flygplatsen. Men så länge jag har minst 200 fot QFE, så kan vi _omöjligt_ krascha, eftersom terrängen runt flygplatsen är lägre än själva flygplatsen." Kanske var hans tanke att fortsätta till 200 fot QFE, och från den höjden göra en go-around om han inte såg flygplatsen. Rapporten kommer ju fram till att en go-around skulle ha varit möjlig om man påbörjat den så nära som 120 fot från marken.

Kanhända fokuserade PICen för mycket på höjdmätaren, när han borde ha bildat sig en lägesbild utifrån alla tillgängliga instrument. T.ex från radarhöjdmätaren. Men det är ju väldigt lätt att sitta här i bekväma fåtöljen och säga en sån grej. ...